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  • 要支援1
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  • 要介護1
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  • 自立
  • 認定手続きしていない
  • 認定手続き中
  • その他
○以下は、「要介護1〜5」を選択された方のみお答えください。
歩行 排泄 認知症
■ご見学を希望される方はご記入願います。
ご見学希望
第1希望日 (記入例:2011/01/01)
第2希望日 (記入例:2011/01/01)
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